Informatie voor therapeuten
Deze pagina is bedoeld voor therapeuten die Imaginaire Rescripting (ImRs) willen gaan gebruiken of die deze behandeling al gebruiken en hun kennis willen verdiepen. Je kunt hier lezen en zien hoe ImRs wordt toegepast en informatie vinden over de mogelijke werkingsmechanismen. Ook vind je tips over welke boeken, audiovisuele producties en wetenschappelijke publicaties je als therapeut verder kunnen helpen voor meer specifieke of verdiepende informatie over ImRs. Antwoorden op veelgestelde vragen worden geboden onder het kopje FAQ’s. Tenslotte vind je hier links naar aanbieders van geaccrediteerde trainingen en cursussen in ImRs. Veel leerplezier!
Bij welke problematiek kan ImRs gebruikt worden?
ImRs is een techniek waarbij (het verloop van) gevisualiseerde traumatische gebeurtenissen wordt herschreven. Door het levendig voorstellen van deze veranderde verloop van gebeurtenissen worden corrigerende emotionele ervaringen gegenereerd die kunnen leiden tot klachtvermindering. ImRs is een bewezen effectieve behandeling voor diverse psychische klachten. Zo is ImRs inmiddels een richtlijnbehandeling voor PTSS en een specifieke vorm van ImRs is een richtlijnbehandeling voor nachtmerriestoornis (Imagery Rehearsal Therapy; Krakow & Zadra, 2006, 2010). ImRs is een onderdeel van de protocollaire behandeling voor sociale angststoornis, en een belangrijk onderdeel van schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen. Tenslotte tonen drie meta-analyses (Morina et al, 2017; Kip et al, 2023; Kroener et al, 2023) aan dat ImRs een veelbelovende behandeling is voor verschillende andere stoornissen, zoals angst- en dwangstoornissen (Strachan et al, 2020).
Hoe werkt ImRs?
De kern van ImRs is het veranderen van gevisualiseerde betekenisvolle beelden en daarmee het creëren van corrigerende emotionele ervaringen die bijdragen aan het verminderen van psychologische klachten. De techniek kan een onderdeel zijn van een uitgebreide behandeling, zoals schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen, of het kan een opzichzelfstaande behandeling zijn voor specifieke klachten, zoals PTSS. Hoewel er nog veel onbekend is over de werkingsmechanismen van ImRs, is er enig bewijs dat het valideren van onvervulde emotionele basisbehoeften een centrale rol speelt in de effectiviteit van ImRs (Woelk, Landkroon, Raes, Engelhard, Hagenaars & Krans, ‘Working mechanisms of imagery rescripting: A systematic review and research agenda’ (ingediend voor publicatie)). De leidende vraag bij ImRs is dan ook ‘Wat heeft de client nodig in deze gebeurtenis?’. Dat kunnen 1 of meerdere basisbehoeften zijn, zoals de behoefte aan veiligheid, verbondenheid, zelfexpressie, autonomie, waardering, rechtvaardigheid of realistische grenzen.
Richt je in ImRs op de emotioneel meest beladen herinneringen
Een belangrijke richtlijn bij het uitvoeren van ImRs is om naar de meest emotioneel beladen herinneringen te gaan, de zg. de ‘hotspots’ (Dibbets et al, 2016). Wanneer er voldoende emotionele activatie is, grijpt de therapeut of de client in het beeld in volgens de emotionele behoefte die op dat moment in het beeld belangrijk is. Dit geeft een emotioneel corrigerende ervaring waarbij de relevante basisbehoeften worden gevalideerd. Deze corrigerende ervaring dient vervolgens geconsolideerd te worden door een goede nabespreking en bijvoorbeeld door huiswerk mee te geven. Een voorbeeld van dit huiswerk is het afluisteren van een audio-opname van de rescripting.
Ondersteunende materialen
Het leren toepassen van ImRs begint met een geaccrediteerde training en vervolgens veel doen in de praktijk, het liefst met regelmatige intervisie. Er zijn diverse hulpmiddelen die je kunnen helpen in dit leerproces: boeken waarin de techniek uitgebreid beschreven wordt, audiovisuele producties die je voorbeelden tonen hoe de oefeningen te doen in de praktijk, en artikelen die je inzicht bieden in het onderzoek naar de effectiviteit en werkingsmechanismen van ImRs. Hieronder volgen enkele suggesties van de materialen die je kunnen helpen.
Boeken & Audiovisuele producties
Belangrijke wetenschappelijke publicaties
Theoretische en Klinische Artikelen
In dit artikel wordt een mooi overzicht gegeven van ImRs, van de rationale tot de empirische evidentie van de techniek en de toepassing ervan in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen.
In dit artikel worden de verschillende stappen beschreven van ImRs waarbij de client het gevisualiseerde beeld herschrijft.
Dit hoofdstuk uit het boek ‘Creatieve methoden in schematherapie’ geeft een overzicht van ImRs als behandeling van klachten gerelateerd aan trauma’s in de jeugd.
Reviews en Meta-analyses
Dit is een meta-analyse van ImRs voor psychologische klachten die geassocieerd worden met aversieve herinneringen. De studies die in deze meta-analyse worden beschreven betreffen ImRs bij volwassen patiënten met posttraumatische stressstoornis (acht trials), sociale angststoornis (zes trials), body dysmorphic disorder (twee trials), depressie (één trial), boulimia nervosa (één trial) of obsessieve compulsieve stoornis (één trial). ImRs werd toegediend in gemiddeld 4,5 sessies (range, 1-16). Schattingen van de effectgrootte suggereren dat ImRs grotendeels effectief is in het verminderen van symptomen van voor de behandeling tot na de behandeling en follow-up in de totale steekproef. Verder waren de effecten van ImRs op comorbide depressie, aversieve beelden en ingekapselde overtuigingen ook groot. De bevindingen geven aan dat ImRs een veelbelovende interventie is voor psychische klachten gerelateerd aan aversieve herinneringen, met grote effecten verkregen in een klein aantal sessies.
Dit is een meta-analyse op basis van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs) naar de werkzaamheid van ImRs voor psychische stoornissen die geassocieerd worden met aversieve herinneringen. Er werden zeventien onderzoeken geïncludeerd met in totaal 908 deelnemers (417 in de ImRs-conditie) die leden aan posttraumatische stressstoornis, angststoornissen, depressie of eetstoornissen. De resultaten suggereren dat met ImRs een verscheidenheid aan psychologische stoornissen effectief behandeld kan worden met vergelijkbare effecten als evidence-based interventies. Beperkingen zijn onder andere het beperkte aantal geïncludeerde trials voor elke psychische stoornis.
Een systematisch literatuuroverzicht identificeerde 23 onderzoeken met 805 volwassen patiënten, waarvan 15 onderzoeken waren opgezet als gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) met patiënten met de volgende diagnoses: Sociale angststoornis (SAD), Posttraumatische-Stress-Disorder (PTSS), Boulimia Nervosa, Borderline Persoonlijkheidsstoornis, Obsessief-Compulsieve Stoornis, Nachtmerriestoornis, Testangst, Gezondheidsangst en Gegeneraliseerde Angststoornis. De meeste onderzoeken (14) bestonden uit één behandelsessie. ImRs lijkt een veelbelovende en korte techniek voor de behandeling van klinische symptomen geassocieerd met aversieve prospectieve- en retrospectieve mentale beelden.
Imaginaire Rescripting in de praktijk
Tijdens ImRs vraag je de client zich een gebeurtenis levendig voor te stellen die verband houdt met de klachten waar de therapie zich op richt. Op het moment dat de door de herinnering opgeroepen emoties het sterkst zijn verbeeldt je client zich dat iemand in het beeld stapt en het verloop van de gevisualiseerde gebeurtenissen verandert. In het begin van de therapie ben jij het als therapeut die de rescripting doet. In de loop van de therapie is het de client zelf die de beelden herschrijft. De therapeut (of client) die in het beeld stapt doet wat nodig is om de emotionele behoeften van de client in de gevisualiseerde gebeurtenis te valideren. Dat kan het bieden van veiligheid zijn, verbondenheid, ruimte voor zelfexpressie of autonomie, of onrecht corrigeren. In de laatste fase van de therapie kan een toekomstgerichte imaginatie gebruikt worden om de client voor te bereiden op het hanteren van toekomstige klachtsituaties. Voorbeelden van al deze toepassingen worden hieronder weergegeven.
Voorbeelden ImRs in de verschillende fasen van de behandeling
Diagnostische imaginatie
In de oefening worden vroege herinneringen geïdentificeerd die verband houden met de huidige klachten.
(karakter Anne gespeeld door actrice Margo van de Linde)
De therapeut rescript
In de beginfase van de behandeling stap de therapeut in het beeld.
(karakter Anne gespeeld door actrice Margo van de Linde)
De client rescript
In de midden- en eindfase van de behandeling doet de client de rescripting van de herinneringen die verband houden met de klachten. (karakter Anne gespeeld door actrice Margo van de Linde)
Voor een uitgebreide toelichting van deze oefeningen, raadpleeg de boeken en publicaties voor de klinische praktijk
FAQ Veelgestelde vragen
Nee. Hoewel Imaginaire Rescripting vaak wordt gebruikt binnen schematherapie, is het ook onderzocht als een op zichzelf staande therapie. Aanvankelijk werd het ingezet voor de behandeling van PTSS-symptomen, maar inmiddels is aangetoond dat het effectief is in het verminderen van verschillende ongewenste cognities (waaronder intrusieve gedachten, overtuigingen, mentale beelden, herinneringen, nachtmerries, stemmen horen) bij diverse stoornissen. ImRs is een techniek die ook vaak wordt toegepast binnen cognitieve gedragstherapie. Binnen schematherapie wordt ImRs vaak gebruikt om herinneringen aan te pakken die verband houden met de ontwikkeling van schema’s of modi die tijdens de therapie worden behandeld, en om bijbehorende posttraumatische stresssymptomen te verminderen.
In een recente gerandomiseerde controle-studie (IREM) die EMDR en ImRs vergeleek in de behandeling van complexe PTSS (seksueel misbruik), bleek dat EMDR leidde tot snellere symptoomveranderingen. Tegen het einde van de behandeling waren de uitkomsten van beide therapieën vergelijkbaar, maar bij follow-up toonde ImRs betere resultaten dan EMDR, waarbij de symptomen bleven verbeteren voor de ImRs-groep na de therapie (Boterhoven de Haan KL, Lee CW, Fassbinder E, et al. 2020)). Therapeuten integreren echter ook vaak elementen van ImRs in hun EMDR-praktijk, en gebruiken EMDR in combinatie met ImRs binnen schematherapie (zie de podcast What’s The Schemata, aflevering “EMDR and Schema Therapy; a Power Couple? Schema, Trauma and PTSD with Dr Sarah Dominguez).
Bij imaginaire exposure herbeleeft de cliënt een negatieve herinnering tijdens de therapie (meestal met gesloten ogen, in de tegenwoordige tijd en in de eerste persoon) met als doel gewenning aan de emoties te ervaren. ImRs bevat een element van imaginaire exposure, aangezien de cliënt in het eerste deel van de rescripting de oorspronkelijke herinnering herbeleeft. Echter, in ImRs wordt de herinnering gepauzeerd op het moment dat de cliënt de oorspronkelijke negatieve emoties voelt (d.w.z. op of vlak voor het ‘hot spot’ van de traumatische herinnering) en wordt het einde aangepast om de cliënt te helpen zijn behoeften vervuld te krijgen.
ImRs kan veilig worden toegepast bij cliënten die vatbaar zijn voor dissociatie, hoewel er verschillende aanbevolen manieren zijn om dissociatie te verminderen of te beheersen. Strategieën om dissociatie te voorkomen zijn onder andere: een grondige analyse van dissociatie; bespreken van manieren om dissociatie te voorkomen/beheren met de cliënt voordat ImRs begint; onzekerheid/angst verminderen door vooraf de rescripting-stappen te bespreken; angst verminderen voor de rescripting (bijvoorbeeld door langzamer ademhalen); sneller door het oorspronkelijke geheugendeel van de rescripting gaan om de intensiteit van emoties te verlagen; de therapeut is meer leidend in de rescripting; aardings-technieken gebruiken (bijvoorbeeld sensorische voorwerpen) tijdens de rescripting; cliënt en therapeut kunnen elk een uiteinde van een sjaal vasthouden, zodat de therapeut eraan kan trekken als de cliënt niet reageert. Om dissociatie te beheersen wanneer deze optreedt, kan de therapeut aardings- en kalmeringstechnieken gebruiken terwijl hij doorgaat met de rescripting en de cliënt geruststellen (bijvoorbeeld: “Je bent veilig bij mij hier in de therapieruimte, dit beeld kan je niet schaden en er is geen reden om te dissociëren. Kom terug naar het beeld…”). Zie Paulik, G., Newman-Taylor, K., Steel, C., Arntz, A. (2020).
In de eerste jaren van Covid-19 moesten therapeuten vaak therapie online aanbieden. Hierdoor konden we ontdekken of ImRs veilig en effectief online kon worden toegepast. Hoewel er geen RCT’s zijn uitgevoerd, gaven feedback van cliënten en therapeuten breed aan dat ImRs even effectief en veilig was, maar alleen als de cliënt voldoende privacy had om de online sessie uit te voeren en andere problemen, zoals internetverbinding en post-therapie routines, konden worden opgelost (zie Paulik, G., Maloney, G., Arntz, A., Bachrach, N., Koppeschaar, A., & McEvoy, P. (2021)
Er is geen vast aantal ImRs-sessies. De duur van de therapie hangt af van de geestelijke gezondheidstoestand en het te behandelen probleem (met meer sessies voor complexere gevallen). Het hangt ook af van of ImRs als een op zichzelf staande interventie wordt gegeven of wordt geïntegreerd in schematherapie of CGT, waarbij meestal minder sessies aan ImRs worden gewijd wanneer het wordt opgenomen in een bredere therapiebenadering. Onderzoeken hebben aangetoond dat al één sessie ImRs nuttig kan zijn. Voor een meta-analyse, zie Morina, N., Lancee, J., & Arntz, A. (2017).
Er zijn verschillende factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij het bepalen hoeveel de therapeut versus de cliënt moet interveniëren in het beeld, zoals hoe vroeg/laat het is in de ImRs-therapie (vaak intervenieert de therapeut meer in eerdere sessies rescripting, terwijl de cliënt later meer zelf doet), hoe goed ontwikkeld de gezonde volwassen modus van de cliënt is (cliënten met zeer complexe kindtrauma’s en weinig ervaring met therapie hebben vaak een minder ontwikkelde gezonde volwassen modus en weten daardoor niet goed wat hun onvervulde behoeften als kind waren of hoe deze vervuld kunnen worden); en of de cliënt gevoelig is voor dissociatie (bij dissociatiegevoelige cliënten is het vaak aanbevolen dat de therapeut meer intervenieert, vooral in de beginfasen van de therapie). Waar mogelijk is het belangrijk om ernaar te streven dat de cliënt zelf de rescript leidt, aangezien kwalitatieve studies over ImRs hebben aangetoond dat cliënten de fase 2 en 3 – waar zij voornamelijk zelf de rescript leiden – als bijzonder bekrachtigend ervaren.
Er is enige discussie over de vraag of geweld tegen een dader binnen ImRs acceptabel is, wat grotendeels lijkt af te hangen van de voorkeur van de cliënt en de therapeut. Een belangrijke richtlijn bij de keuze om geweld te gebruiken is ‘Wat is de relevante emotionele basisbeheofte van de client?’. Wanneer een client in het verleden een tekort heeft ervaren in zelfexpressie dan kan het gebruik van geweld een vorm van zelfexpressie zijn die de corrigerende emotionele ervaring biedt die passend is bij deze client. Heeft een client in het verleden echter een tekort gehad in het leren verdragen van realistische grenzen en veilige verbondenheid met anderen, dan is het gebruik van geweld mogelijk niet de benodigde corrigerende ervaring maar zou juist een meer begrensde, veilige manier van uiting geven aan gevoelens passend zijn. In een studie werd de afwezigheid versus het opnemen van geweld/wraakzuchtig gedrag binnen ImRs vergeleken (in een gezonde steekproef) en bleek dat hoewel er geen extra waarde was voor de uitkomsten, het geen toename van ‘agressieve emoties bij de deelnemers’ veroorzaak (Seebauer, L., Froß, S., Dubaschny, L., Schönberger, M., & Jacob, G. A. (2014)
ImRs wordt vaak iets (en soms heel) anders uitgevoerd voor verschillende cliëntpopulaties en bij diverse problematiek. Voor sommige stoornissen is ImRs onderzocht als een op zichzelf staande therapie, terwijl het voor andere wordt bestudeerd als een techniek die is toegevoegd aan een bredere therapeutische benadering (bijvoorbeeld CGT). Voor een bespreking van de verschillende toepassingen, zie Arntz, A. (2012). en voor een recentere review over angststoornissen, zie Strachan, L.P., Hyett, M.P. & McEvoy, P.M. (2020).
ImRs lijkt het meest effectief te zijn wanneer er ingestapt wordt op het meest emotionele moment van de herinnering (Dibbets et al, 2016). Een praktische richtlijn tijdens de oefening is dan ook ‘Ga naar de pijn’; wees niet bang om de client emotioneel te maken want je doet de client niet iets aan maar biedt juist goede zorg. Tegelijkertijd dient je client wel in staat te blijven om de ervaring te verwerken en niet gedissocieerd te raken. Check tijdens de oefening dus of de client je nog kan horen en reageert op de geboden interventies.
De meeste mensen zijn in staat om te visualiseren. Een klein percentage (2-3%) lijkt daadwerkelijk geen mentale beelden te kunnen oproepen. Wanneer je client aangeeft geen beelden te zien is het dan ook waarschijnlijk dat er sprake is van een vorm van (onbewuste) vermijding. In zulke situaties kun je beginnen met een iets minder emotioneel beladen herinnering zodat je client een succesvolle ervaring kan opdoen met ImRs voordat je naar de meer emotionele herinneringen gaat. Het kan ook nuttig zijn extra aandacht te besteden aan de uitleg van de werkzaamheid van de techniek, geruststelling te bieden en te benadrukken dat client niet de voleldige controle verliest wanneer de oefening gedaan wordt.
Je kan hulp of ondersteuning bieden aan de antagonist in het beeld om zodoende je client wat gerust te stellen. Schuldgevoel betekent vaak dat de aandacht van de client vooral gericht is op de gevoelens van de ander en vraag je client dan ook vooral te letten hoe het voor hem/haar zelf voelt als iemand opkomt voor diens behoeften.
Opleidingsinstituten
Er zijn verschillende instellingen die opleidingen aanbieden op het gebied van imaginaire rescripting. Hieronder volgt een selectie van enkele van die instellingen waarvan ons bekend is dat zij geaccrediteerde trainingen ImRs aanbieden: